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医疗损害责任纠纷审理的几点思考

文章来源:兰州律师时间:2021-02-09 点击:

  医疗损害责任纠纷审理的几点思考

  ——解读(2016)最高法民再285号判决

  医疗损害责任纠纷系侵权类纠纷司法审判难点,主要是因为侵权行为四要素(侵权行为、主观过错、损害后果、因果关系)的判断存在难度,最根本的原因是由于医疗行为专业性、复杂性以及医患纠纷审理中价值衡量有难度。

  医疗损害责任纠纷系特殊侵权案件,案件标的金额小,基于我国现在民事诉讼管辖机制及二审终结机制,医疗损害责任纠纷系基层法院、中级法院审理难点,具体个案难以进入高级人民法院视野,更遑论最高人民法院。笔者作为案件二审承办人,一直关注着本案的进展,最高人民法院作出(2016)最高法民再285号判决后,认真研读四级法院的判决意见,大有裨益。

  一、基本案件事实

  患者丁某因颈部疼痛等至湖南某医院治疗,该院诊察后事实颈椎前路减压植骨内固定。术后当晚即出现咽喉部不适、呼吸苦难等症状,后经抢救无效死亡。湖南某医院认定死亡原因为:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭,多系统器官功能衰竭。患者亲属委托湖南省湘雅司法鉴定中心出具的死亡鉴定意见为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨术后脑出血及多器官动能衰竭。

  案件审理中,丁某亲属申请医疗过错鉴定,医院方申请医疗事故鉴定。丁某死亡当日(2011年7月11日),丁某亲属与医院共同封存病历,但未制作封存病历清单;2011年7月22日,丁某亲属及医院方共同启封病历时,医院方将工作人员往封存病历中加插若干材料,双方发生纠纷并报警处置。后经协商,患者亲属及医院方均同意以患方已经复印的病历资料作为检材进行鉴定(即患者死亡时患方复印的病历资料)。一审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定,该鉴定中心致函法院称:“本次鉴定提交的鉴定材料中,无病程记录、出院记录及死亡记录等材料,无法反映整个诊疗过程,故无法评价医方的诊疗行为”。此后,患方亲属与医院方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致,医疗过错鉴定程序被迫终结。

  另经查明:双方当事人在启封病历时,封存病历中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本。患方认为该事实证明医方向原封存病历中加插材料,且加插的材料无法鉴别,全部病历不能作为鉴定依据。医院方认为患者死亡后,患者亲属要求立即封存病历,医院封存的是“运行中死亡病历”,可以根据法律规定进行病历完善,医院只是将完善的病历放入封存病历中,并未对封存的病历进行修改。

  二、判决结果及主要依据

  1、湖南省芙蓉区人民法院判决:医院承担60%的赔偿责任。主要裁判观点:(1)医院死亡诊断与鉴定意见关于死亡原因描述不符,可知医院存在诊断错误,存在医疗过错。(2)患方亲属、医院方在封存病历中均未列明清单保存,以至于无法分清封存病历及加插病历,均因承担相应过错责任。(3)考虑到患者原发疾病的固有风险及医患关系信息不对成等因素,酌情医院方赔偿患者亲属损失的60%。

  2、长沙市中级人民法院判决:医院承担100%的赔偿责任。主要裁判观点:(1)医院死亡记录与死因鉴定意见中关于死亡原因的描述存在文字差异,但不能据此直接认定医院方诊断错误或诊疗行为存在过错。(2)医院方工作人员加插病历的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性,系篡改病历的行为,会导致鉴定机构对医疗行为评价出现偏差,应推定医院方有过错。(3)医院方加插病历的行为导致鉴定结论无法作出,承担全部赔偿责任。

  3、湖南省高级人民法院判决:医院承担70%的赔偿责任。主要裁判观点:(1)不能以患方或者患方亲属签订手术同意书,就认定医疗机构应当免责。(2)医院方应及时封存全部病历资料,对补记的资料应在患方见证下封存。医院方对于加插病历资料内容、是否符合补记规定等不能作出合理解释,致使患方对全部病历资料不认可,鉴定意见无法作出,应推定存在过错。(3)考虑患者原有疾病及固有风险,判决医院方承担70%赔偿责任。

  4、最高人民法院判决:医院承担100%赔偿责任。主要裁判观点:(1)医院方死亡记录与鉴定机构死因鉴定意见不一致,医患双方对是否有过错及因果关系有争议的情况下,应通过医疗过错或医疗事故鉴定来确定。(2)客观、全面、规范、完整的病历资料是进行鉴定的基本、重要素材。医院方加插病历的行为破坏了病历的完整性、真实性和客观性,明显系故意篡改病历的行为,推定医院有过错。(3)通常应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结论中发生的原因力大小确定赔偿比例。即参照鉴定结论来确定赔偿比例。(4)医院方行为扰乱了正常病历管理秩序,行为性质恶劣,导致鉴定结论无法作出、各方责任无法确定。长沙中院判令其承担全部责任,应予维持。

  三、几点思考

  1、“病历资料”范畴的理解。

  《侵权责任法》使用的是“病历资料”概念。《医疗机构病历管理规定》使用的是“病历”概念。两者有字面差异,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条明确了病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

  上述案例的重要启示是:司法实践中,我们不仅仅要注意单项病历资料本身是否被隐匿、篡改、伪造或销毁;更要注意审查作为集合体概念“病历”的完整性、真实性、客观性。因为完整、真实、规范的集合性、整体性病历资料才能全面、客观反映全部诊疗过程,才能客观判断医疗机构诊疗行为是否存在过错。即在审理中,医方提交的病历虽然出现单个病历资料有修改痕迹等,但仍要审查整体性的病历资料能否全面反映诊疗过程,再来判断出现“修改痕迹”的性质(病历瑕疵或篡改、伪造病历等)。

  2、《侵权责任法》第五十八条的理解:推定有过错,不能直接推定诊疗行为与损害后果的因果关系。

  《侵权责任法》虽从体例上将医疗损害责任作为特殊侵权行为单列,但归责原则仍是过错责任原则,对医疗机构是否承担侵权责任仍要判断侵权责任四要素。

  上述案例的重要启示:湖南省高级人民法院及最高人民法院在裁判观点中将“诊疗过错”及“因果关系”反复分别论述及判断。即在司法实践中,即便能够推断医疗机构存在诊疗过错行为,但不能因此直接认定医疗机构应承担侵权责任,必须要分析“过错行为与损害后果是否具有因果关系”。但与此同时,笔者认为,医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条应被推定为医疗过错的行为,但有证据证明过错行为与损害后果没有因果关系的,医疗机构仍应承担一定的补偿责任。

  3、对诊疗行为是否存在过错判断应谨慎,应确立医疗过错鉴定意见在医疗纠纷案件审理中的核心地位,穷尽手段来获得鉴定意见。

  上述案例中,长沙市芙蓉区人民法院认为医院方出具的死亡原因诊断与司法鉴定机构作出的死因鉴定描述不一致,直接认定医疗机构存在诊断错误,但长沙市中级人民法院、湖南省高级人民法院、最高人民法院均认为上述死亡记录及死因鉴定意见描述不同,尚不足以直接判定诊疗行为有过错。长沙中院、湖南省高院、最高院的裁判核心均强调了医疗过错鉴定或医疗事故认定在医疗损害责任纠纷案件中的核心地位;医院方是因为加插病历导致现有病历资料真实性存疑,且依据无争议的病历资料无法作出医疗过错鉴定意见,故判决医方承担赔偿责任。即如果上述案例中,医院方举证证明了其加插病历内容,而该病历资料并非判断诊疗行为是否存在过错的必要要件,则医疗过错责任鉴定可继续进行,法院仍需要参照鉴定意见来判决。

  4、对医院双方举证能力差异应予关注。

  《侵权责任法》确立了患者或患者亲属对诊疗行为过错、因果关系等的举证证明责任。但医疗机构具备专业知识和技术手段,掌握相关证据材料,具有较强证据能力,患者处在相对弱势地位。

  上述案例中,湖南省高院与最高人民法院在认定事实相同的情况下,最高人民法院判决医院方承担全部赔偿责任的重要理由在于:医院方加插病历行为扰乱病历管理秩序、性质恶劣,能体现对患者家属精神抚慰和合法权益的有力保障。即在司法实践中,除了关注侵权构成要素外,医方举证能力、医疗管理秩序等公共价值等应作为判断责任重要的考量因素。

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